Dott.Marco Conte
La lesione del legamento crociato - Dal trauma al ritorno in campo

È FREQUENTE LA LESIONE DEL LCA? 

“E’ una delle più frequenti nella pratica sportiva. I maschi sono più colpiti delle femmine. È stimato che l’incidenza annuale nella popolazione generale sia di 68 casi ogni 100.000 persone. I dati variano notevolmente per età e per sesso: nelle femmine tra 14 e 18 anni osserviamo 228 casi ogni 100.000 e nei maschi tra 19 e 25 anni di età l’incidenza sale a 241 casi ogni 100.000. Se limitiamo i dati alla sola popolazione sportiva, la frequenza sale ulteriormente: per ogni singolo atleta è stato calcolato che il tasso di rischio di rottura del LCA oscilla tra 0,07 e 1,08 ogni 1.000 sedute di allenamento o gara, a seconda del tipo di sport praticato. L’incremento della popolazione sportiva ha portato ad un incremento di questo tipo di lesioni sia in età adolescenziale che in età adulta. Le ragazzine di età < 20 anni frequentemente vanno incontro a traumi distorsivi anche in banali cambi di direzione durante lo sport. Dopo la spiacevole sensazione iniziale di “crack” interno doloroso e la successiva impotenza funzionale, i sintomi tendono ad attenuarsi, a meno che non siano presenti lesioni meniscali, cartilaginee o legamentose associate. Quello che può persistere è l’instabilità, che rende dif coltose alcune gestualità dello sport e della vita quotidiana”.

QUALE È IL TIPO DI TRAUMA
E LA CLINICA?

Una attenta descrizione del tipo di trauma (i più frequenti sono in valgo- rotazione esterna e varo-rotazione interna non contact, con piede sso al suolo), possibile anche grazie alla descrizione del paziente o alla visione dei materiali video oggi spesso disponibili e la clinica in mani esperte, ci consentono di fare una diagnosi abbastanza precisa. Sono stati descritti in letteratura tanti test clinici ma quelli più utilizzati e dotati di maggiore sensibilità e speci cità sono il test di Lachman ed il Jerk test. A questo punto la RM del ginocchio ci aiuta a confermare la diagnosi con i segni diretti e indiretti di lesione recente, oltre ad evidenziare la presenza di eventuali lesioni associate.

OPERARE O NO UN LCA ROTTO?

Dipende dalle caratteristiche del paziente (età, peso, tipo di sport e di lavoro) e del chirurgo. Non operiamo una RM ma un paziente che riferisce una instabilità. Inizialmente si propone un trattamento conservativo, volto al potenziamento isometrico ed isotonico del quadricipite, dei essori del ginocchio, core stability del tronco associato a rieducazione propriocettiva e training neuromuscolare. Questo protocollo viene continuato se si segue solo un trattamento conservativo o nella fase pre-chirurgica per migliorare l’immediato recupero post- operatorio. In questa stessa fase il paziente viene educato al protocollo, per migliorare la sua compliance e ove possibile si cerca di correggere la gestualità errata (fattore di rischio del legamento sano e ricostruito).

CHE TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO?

QUALE RIABILITAZIONE?

Il successo nella ricostruzione del LCA non è solamente legato ad
una rigorosa tecnica chirurgica. Fondamentali sono anche la riabilitazione post-operatoria e la compliance del paziente. Questi tre parametri sono fondamentali. La riabilitazione deve essere seguita da persone competenti che conoscano il protocollo alla perfezione. Il sioterapista ed il preparatore atletico collaborano con il chirurgo
e ove possibile anche con il siatra in un lavoro di TEAM. I continui feedback consentono di avanzare con gli step a livelli successivi.
Dopo il training deambulatorio e neuromuscolare, vi è la rieducazione propriocettiva ed il recupero dell’articolarità attiva e passiva. Il paziente abbandona le stampelle
nel giro di due settimane. Una volta ottenuto tutto il movimento, si inizia con il potenziamento isometrico ed isotonico del quadricipite, dei essori del ginocchio e del core muscolare con carichi crescenti, lavoro che
può essere eseguito con pesi e con macchine. Al primo mese il paziente può integrare del lavoro in acqua. Al secondo mese è consentito il lavoro in bicicletta con carichi crescenti. La corsa non può essere iniziata prima dei tre mesi: prima in linea retta,
poi circolare, a 8 e a slalom anche questa con carichi crescenti. Presso lo SPORTH REHAB & RESEARCH c/o la palestra Himalaya a Cagliari facciamo questo tipo di lavoro
con i pazienti e possiamo seguirli anche nella agility e rieducazione sport-speci ca successiva. Man mano vengono inseriti gesti sport- speci ci per cominciare ad allenare il paziente al suo sport e favorire
il suo coinvolgimento durante il protocollo stesso.I continui feed-backricevuti dal paziente consentono di fare un protocollo adattato alle sue esigenze: non esistono degli schemi rigidi o date sse da seguire. Ci sono pazienti e sportivi più o meno motivati e più o meno allenati e di queste cose bisogna tenerne conto, soprattutto durante i lavori di gruppo. Al 4 e 5 mese cominciamo ad integrare corsa con agility con esercizi come lo slalom tra i birilli,
la corsa alternata e gli scivolamenti laterali con variazioni improvvise ed in ne lo shuttle test. Al 6 mese iniziamo a testare gli atleti con
in test funzionali dinamici che facciamo a caldo e dopo fatica (con anche lavoro sul campo in erba): single leg hop test, triple leg hop test, cross over, vertical jump. In questi test si saggia la performance monopodalica dell’operato rispetto al sano e si valuta il risultato in percentuale: i valori devono esseresuperiori al 80%. Si può notare
come la prosecuzione del protocollo e del lavoro di rieducazione sport- speci ca continui a migliorare i parametri anche a distanza di tempo. Solitamente questo veniva fatto al 5 mese ed il paziente veniva mandato in campo. Alla luce della letteratura emergente sui risultati, sulla maturazione del trapianto a 6 mesi
e de nitiva a 2 anni, e sui numerosi fallimenti con rirottura entro due
anni (percentuale che arriva al 35- 40% negli sportivi di età inferiore ai 20 anni), le cose sono cambiate e quindi anche gli step da seguire sono modi cati.

DISCUSSIONE

Anche noi dopo una disamina critica della letteratura recente, abbiamo modi cato il nostro protocollo.
Il paziente continua il protocollo sino al 9 mese quando esegue nuovamente i test dinamici e fa la valutazione isocinetica strumentale in cui si interagisce con il siatra per eventuale lavoro muscolare supplementare. Lavoro che può essere proseguito anche dopo. Non facciamo mai iniziare lo sport agonistico prima dei 9 mesi, specie in tornei amatoriali estivi, ma nella preparazione dell’anno successivo.
Facciamo controlli anche a un anno dove viene richiesta una RM per vedere la qualità del segnale del neoligamento e le radiogra e per vedere il grado di osteoartrosi. Ripete tutte le valutazioni e misurazioni compreso l’imaging a due anni. In tutto questo periodo abbiamo modo di correggere le eventuali scarse compliance dei pazienti, le errata gestualità e forniamo ogni volta consigli sullo sport e sulla prevenzione degli infortuni. Migliora cosi il rapporto tra lo sportivo ed il chirurgo. Come sistemi di valutazione stiamo utilizzando le seguenti schede: IKDC2000, Tegner Activity Scale, Lysholm Knee Score e ACL-RSI scale. Queste schede oltre che valutare obiettivamente il paziente ci danno anche informazioni psicologiche sulla paura o meno di tornare in campo o anche di effettuare semplici esercizi. Spesso i pazienti in cui l’intervento era perfetto, erano pronti sicamente ma non lo erano psicologicamente e viceversa. Per questi tanti fattori devono essere presi in considerazione nel decidere il ritorno in campo. Attualmente presso la nostra Unità è in corso un importante studio retrospettivo su circa 300 pazienti operati di ricostruzione legamentosa dal 2012 per analizzare i risultati e vedere eventuali fattori di rischio o favorenti i risultati scadenti o le rirotture. Altresì vogliamo cercare le correlazioni orizzontali tra parametri obiettivi (peso, forza muscolare, tro smo e altro), test funzionali e isocinetici e ad alcuni parametri delle schede psicologiche alla ricerca di tools da sfruttare o di combinazione di test che ci consentano di avere delle soglie o degli step da superare per consentire, tardare o impedire il ritorno in campo ai pazienti non pronti. La ricostruzione del LCA con TR è una tecnica ef cace, sicura, economica, riproducibile e dà ottimi risultati clinici, funzionali e soggettivi. Solo il 45% ha ripreso lo stesso livello di attività sportiva. Il RTS al livello I è più alto nei giovani e nei maschi, che hanno un più alto rischio di rirottura. Alla valutazione attuale un basso punteggio di ACL- RSI è correlato ad una incapacità di tornare allo stesso livello pre- infortunio. Le aspettative elevate di pazienti giovani e motivati, il rischio di sviluppare osteoartrosi ed il rischio di rirottura evidenziano l’importanza di dedicare più tempo all’informazione dettagliata pre-op. Sono necessari ulteriori studi per valutare l’aspetto psicologico e la motivazione dei pazienti, per fornire schemi collaudati e riproducibili sul RTS con minori rischi per paziente e chirurgo. Sicuramente oltre ad una rigorosa tecnica chirurgica, diversi fattori contribuiscono al successo ed alla ripresa dello sport e sono ancora oggetto di studio e di approfondimento. La review della letteratura emergente su questo argomento ci ha portato a modi care i nostri step negli ultimi anni. Tantissimi studi sono stati fatti sui diversi tipi di tecnica chirurgica, meno sui protocolli e sui fattori da considerare come ripresa dello sport. Speriamo di poter trarre dallo studio informazioni utili che ci possano portare a seguire degli step sempre più sicuri e riproducibili. Porterà questo a migliori risultati e minor tasso di rirottura?
Ai posteri l’ardua sentenza.