Dott. Marco Conte
Specialista in Ortopedia
e Traumatologia
Dott. Marco Conte
Ortopedico, responsabile dell’Unità di Ortopedia e Traumatologia dello sport Policlinico Città di Quartu
Le chiavi del successo che giustificano il boom!
QUALI SONO LE INDICAZIONI?
Le protesi vengono impiantate negli stadi avanzati dell’osteoartrosi, una malattia frequente che interessa le articolazioni e colpisce la popolazione sempre più anziana ed esigente. Alcune articolazioni sono più interessate di altre (ginocchio, anca, spalla e colonna) e quando la malattia raggiunge gli stadi più avanzati, rende impossibili anche i normali gesti della vita quotidiana.
Nel primo periodo è possibile seguire un management conservativo basato sull’EBM. Il 95% delle protesi del ginocchio ed il 63% delle protesi di anca vengono impiantate su artrosi. Anche se l’artrosi è quella più frequentemente interessata, esistono anche altre indicazioni come malattie articolari ingravescenti tipo la Artrite Reumatoide, l’Osteonecrosi, l’Artrite psoriasica e gli esiti di displasie. Altre indicazioni frequenti sono le fratture o i loro esiti.
QUALI SONO GLI OBIETTIVI DELLE PROTESI ORTOPEDICHE?
Lo scopo della protesi è quello di eliminare il dolore e restituire la funzione articolare, rendendo nuovamente possibili le normali gestualità. Solitamente la sorpresa e la felicità del paziente è tale, che ci chiede di intervenire subito sul controlaterale senza perdere altro tempo. Spesso infatti l’artrosi è bilaterale ed invalidante.
QUALI MATERIALI?
Vi è stata una continua evoluzione della tecnica chirurgica e dei materiali dapprima in chirurgia dell’anca dai tempi John Charnley, poi sul ginocchio da John Insall no ad oggi ed in ne sulla spalla dopo le xintuizioni geniali di Charles Neer. Questi sono i punti di riferimento per la chirurgia protesica moderna. Oggi gli standard raggiunti sono elevatissimi ed i modelli protesici attuali delle principali companies sono tutti competitivi. Tutti i problemi avuti negli anni hanno portato ad una continua modi ca dei modelli protesici. Diverse controversie vengono continuamente dibattute sino ad una spinta eccessiva verso nuove tecnologie e spesso verso la fashion: ricerca di novità che poi vengono a volte sgon ate dall’evidenza scienti ca.
RIGOROSA TECNICA CHIRURGICA?
deve essere la più meticolosa possibile, con il rispetto dei tessuti molli che devono poi essere adeguatamente ricostruiti per agevolare il recupero ed il risultato. Per ciascun distretto esistono diverse peculiarità. Nella chirurgia protesica dell’anca esistono diverse vie di accesso: postero-laterale, laterale diretta, anteriore. Tuttorasi discute quale sia la migliore ed ogni chirurgo ha la sua preferenza a seconda della scuola di provenienza. Nella chirurgia del ginocchio il bilancio legamentoso è fondamentale e come diceva il padre della chirurgia del ginocchio John Insall, la protesi di ginocchio è un intervento sulle parti molli. Anche per la protesica spalla l’integrità o meno della cuffia dei rotatori e delle parti molli è fondamentale per un ottimo risultato. Oltre che conoscere tutto ciò che è stato scritto in letteratura sinora sui vari modelli protesici, esistono diverse possibilità dove poter migliorare i propri bioskill.
A differenza degli anni ’90 quando bisognava andare all’estero e non sempre vi era disponibilità, oggi la abilità chirurgica può essere perfezionata continuamente con corsi europei ma anche in Italia con corsi fatti ad hoc su ogni argomento. Le companies offrono diverse possibilità dagli Worxshop ai Cadaver lab sino ai One to one surgery dove è possibile discutere ed interagire col tutor esperto. Questo offre sempre nuove opportunità ai chirurghi che vogliono aggiornarsi e stare al passo con i tempi senza dover improvvisare in sala.
Anche il continuo confronto è fondamentale sia sui risultati che sul livello raggiunto.
PROTESI GIUSTA PER OGNI PAZIENTE E PER OGNI PATOLOGIA
Il chirurgo deve poter contare su tanti modelli disponibili scegliendo quello più adatto a quella patologia, a quel paziente ed alla sua esperienza.
Esistono diversi modelli protesici. Per una semplice esposizione descrittiva li inquadriamo in maniera semplice.
ANCA: Le protesi possono essere cementate o non cementate (trend attuale 82,3%) e vengono suddivise in:
• Protesi PARZIALI (Endoprotesi: in cui viene sostituito solo la testa del femore e la protesi ha uno stelo – Protesi di rivesimento senza stelo) • Protesi TOTALI in cui viene sostituita la testa del femore ed il cotile.
GINOCCHIO: le protesi possono essere cementate (trend attuale con 61,4%), non cementate o ibride (tibia cementata e femore non cementato) • Protesi PARZIALI: Monocompartimentali (in cui viene sostituito solo il compartimento mediale, quello laterale o femoro- rotuleo)
• Protesi TOTALI:
in cui vengono sostituiti i compartimenti mediali e laterali con o meno sostituzione della rotula) All’interno di questo possiamo
scegliere un vincolo protesico più o meno grande a seconda del
grado di instabilità legamentosa presente distinguendo vari modelli: CR (a conservazione del crociato posteriore) – LPS (a sacri cio del crociato posteriore) sino ai vincoli successivi CCK o ad alto vincolo come la RHK o altri modelli protesici
SPALLA: le protesi possono essere cementate o non cementate (trend attuale) e vengono suddivise in:
• Protesi PARZIALI
(Endoprotesi: in cui viene sostituito solo la testa dell’omero e la protesi ha uno stelo – Protesi di rivesimento senza stelo)
• Protesi TOTALI
In cui viene sostituita la testa dell’omero e la glena. Queste ultime possono essere suddivise in: Anatomiche o Inverse a seconda dell’a integrità o meno della cuf a dei rotatori. In alcuni casi possono essere scelti modelli anallergici
con particolari materiali (nichel
free, tantalio, tivanio) a seconda delle caratteristiche del paziente e dell’osso.
Oltre a queste possibilità standard occorre ricordare che per casi dif cili e particolari in cui siano presenti diverse alterazioni come lesioni legamentose, difetti ossei ed altro, esistono anche degli ACCESSORI per le protesi: utilizzo di vincoli intermedi, steli di ssazione, spessori e augment per colmare i difetti ossei. Ogni company offre diverse possibilità e soluzioni da adattare al caso no ad arrivare alle protesi custom made. Quindi un game-planning è fondamentale per il successo nale. Un adeguato imaging ci consente di analizzare la malattia, la eventuale deformità e qualità dell’osso presenti. Di vitale importanza sono le radiogra e ben fatte, spesso anche la TC e la RM che ci danno tutte informazioni essenziali alla riuscita dell’intervento. Il massimo sono i software moderni che ci consentono di fare le ricostruzioni 3d ed anche l’eventuale stampa 3D creando delle simulazioni. Non bisogna lasciare nulla al caso, studiare bene il caso clinico e prepararsi bene a tutto con eventuali piani B, C ecc…
RIGOROSO LAVORO DI TEAM:
in questo tipo di interventi è fondamentale. L’apporto degli infermieri e dei terapisti è di vitale importanza per la gestione a 360° del paziente. Il chirurgo è il Direttore di Orchestra, ma i musicisti e gli strumenti da controllare sono tanti ed in ciascuno deve essere curato il dettaglio con continuo scambio di informazioni e corretta comunicazione tra le gure: questo farà grande l’armonia, la sinfonia ed il risultato nale.
QUALE RIABILITAZIONE?
La riabilitazione deve essere immediata, moderna e adattata a ciascun paziente, I pazienti devono essere mobilizzati quanto prima ed educati alla riabilitazione in modo da eseguire brevi sedute ma costanti nell’arco della giornata.
Il paziente deve essere educato a seguire i protocolli e a svolgere esercizi da solo ogni giorno, con carichi naturali come camminare, fare la cyclette, lavorare in palestra o in acqua. E’ovvio che tutti i pazienti sono diversi ed hanno diverse esigenze, cultura e motivazione. Alcuni vorrebbero tornare a fare sport ed hanno aspettative esagerate. Con questi pazienti bisogna andare cauti e spiegare bene quello CHE DEVONO FARE e soprattutto quello CHE NON DEVONO FARE!
L’IMPORTANZA DEI CONTROLLI POST-OPERATORI:
sono di vitale importanza per continuare a seguire il paziente, educarlo e motivarlo, guardare i progressi e soprattutto riconoscere alcune complicanze in fase iniziale come infezioni o mobilizzazioni. Per questo è importante fare i controlli programmati, con le schede di valutazione e le radiogra e comeprescritte dallo specialista. Ed in questo la collaborazione con il Medico di Medicina Generale è di vitale importanza.
POSSIAMO MIGLIORARE I RISULTATI IN PREOSPEDALIZZAZIONE?
Assolutamente si. I pazienti prima dell’intervento vengono sottoposti ad accertamenti per valutare il loro stato di salute ed il loro rischio operatorio. Molti pazienti sono trascurati: obesi, bevitori, e fumatori che non seguono cure sono una bomba ad orologeria.
Andrebbero seguiti ed informati sui numerosi rischi che corrono. Se a queste associamo altre malattie tipo l’Artrite Reumatoide o la malnutrizione, i rischi di fallimento crescono in maniera esponenziale. In questi casi occorre assolutamente motivare i pazienti ai controlli, alle cure e devono essere scelti alcuni modelli protesici ed accorgimenti. Appena visitati in ambulatorio devono essere subito avvisati e deve scattare la collaborazione col medico di Medicina Generale e con il network di specialisti per ottimizzare lo stato di salute.
QUANDO LE PROTESI FALLISCONO?
I risultati non sono positivi al 100% ed i rischi sono calcolati. Chi dice di avere un tasso di complicanza 0 o è un bugiardo o non rivede tutti i suoi pazienti. Una delle cause più frequenti di fallimento è la malpractice e l’errata indicazione. Seguono le infezioni e le mobilizzazioni. Anche per queste esiste una prevenzione con linee guida ben precise da far rispettare prima, durante e dopo l’intervento al paziente, al personale ed al chirurgo. Questi problemi non vanno nascosti ai pazienti che devono essere prontamente informati in maniera da condividere i percorsi. I pazienti spesso vengono spaventati e tenuti per anni negli ambulatori sotto trattamenti in ltrativi o conservativi poco ef caci. Una errata abitudine è dire al paziente di aspettare almeno a 70 anni prima di operarsi, o dire che a 80 anni ormai è tardi costringendoli ad anni di inutili di sofferenze. I pazienti sono spaventati dalla parola PROTESI, pensando a chissà che cosa e la vedono come un’ultima spiaggia: invece se ha la giusta indicazione è una brillante e semplice soluzione al loro problema.
Le protesi dolorose. I pazienti devono anche essere informati che ancora oggi nel 2020 esiste la possibilità di
PROTESI DOLOROSE
Con dolore residuo inspiegabile nelle protesi. Secondo la letteratura può essere
del 20% nel ginocchio, 10% nell’anca e 13-15 % nella spalla: dati frustranti per il paziente ma anche per il chirurgo. Questo deve essere discusso bene con i pazienti sia prima che dopo l’intervento e qualora capitasse, il paziente deve essere tranquillizzato e gestito basandosi sui principi dell’Etica, della Deontologia e della Professionalità che devono essere alla base delle nostre scelte ed indicazioni.
Il rapporto Medico Paziente deve basarsi sulla Comunicazione ef cace e sulla Fiducia. Tutto quanto riportato si trova in letteratura ed ogni chirurgo lo riscontra nella propria pratica quotidiana.
TUTTE QUESTE SONO LE SEMPLICI CHIAVI CHE APRONO LE PORTE DEL SUCCESSO, PER DARE I MIGLIORI RISULTATI AI NOSTRI PAZIENTI
Unità di Ortopedia e Traumatogia dello Sport
Policlinico Città di Quartu – Gruppo KORIAN
Assistenti:Dott.ssa Barbara Melis, Dott. Vincenzo Verderosa,
Dott. Santino Vassallo.
Dott. Marco Conte
Ortopedico
Quartu Sant’Elena, presso il Policlinico Città di Quartu in Via Silesu