Mentoplastica additiva e genioplastica
La mentoplastica additiva consiste nell’inserimento di un’apposita protesi (impianti alloplastici) davanti all’osso mandibolare, in modo da aumentare la proiezione e, qualora necessario, la larghezza del mento, aumentandone le proporzioni orizzontali.
FINALITÀ DELL’INTERVENTO
La mentoplastica additiva consiste nell’inserimento di un’apposita protesi (impianti alloplastici) davanti all’osso mandibolare, in modo da aumentare la proiezione e, qualora necessario, la larghezza del mento, aumentandone le proporzioni orizzontali. È un intervento chirurgico che consente la correzione del profilo e della forma del mento, qualora sia piccolo o moderatamente arretrato, senza alcuna discrepanza verticale in termini di lunghezza facciale. Tale intervento è indicato, qualora non sia accettata l’eventuale scelta alternativa di un intervento sull’osso mandibolare.
L’intervento di mentoplastica additiva non modifica in nessun modo i difetti di occlusione (giustapposizione delle due arcate dentarie) eventualmente presenti: il loro trattamento è riservato all’opera dell’Odontoiatra Ortodontista e del Chirurgo MaxilloFacciale. La genioplastica è un’alternativa all’aumento del mento mediante protesi e consiste in un’osteotomia orizzontale della sinfisi mentoniera. È una procedura utile e di grande aiuto che permette di correggere, oltre alla discrepanza orizzontale, anche i rapporti verticali (eccessiva lunghezza o brevità del mento) che esistono all’interno del volto. Il più grande vantaggio della genioplastica, rispetto all’uso di impianti alloplastici, è la grande versatilità che offre al Chirurgo. Precisamente, la sinfisi mandibolare osteotomizzata rappresenta materiale vascolarizzato che può essere manipolato in diversi modi, sia per ridurre o aumentare la lunghezza del mento, così come incrementare la proiezione anteriore. A fronte del vantaggio di non utilizzare materiale protesico, vi è lo svantaggio di una procedura più invasiva rispetto all’utilizzo di una protesi mentoniera. Anch’esso non modifica in nessun modo i difetti di occlusione dentaria eventualmente presente. Sono procedure indicate nella correzione di deformità congenite o acquisite della mandibola e negli esiti di trauma. Il grado di correzione varia da individuo a individuo ed è influenzato dalla qualità della cute e dalla forma e dimensioni dello scheletro sottostante. Il mento deve essere visto globalmente inserito nell’insieme del volto e armoniosamente integrato rispetto alle sue proporzioni. L’obiettivo dell’intervento è la correzione dei difetti, cercando di ottenere un risultato “naturale”. Non è consigliabile, ad esempio, riprodurre la forma del mento secondo un modello predefinito non personalizzato. Esistono diverse tecniche per eseguire una mentoplastica. La tecnica impiegata dovrà essere individualizzata riguardo alle caratteristiche del Paziente, alle sue attese e all’eventuale risultato richiesto.
La mentoplastica può essere eseguita anche contestualmente ad altre procedure chirurgiche del volto. I migliori candidati ad un intervento di mentoplastica, sono Pazienti che desiderino un miglioramento del proprio aspetto, ma che abbiano una certa stabilità psicologica e aspettative realistiche.
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO
Per eseguire una mentoplastica è necessario attendere che la crescita complessiva del volto sia completata e ciò avviene non prima dei 18 anni. Nel caso di gravi deviazioni o deformità della mandibola, con evidenti alterazioni della masticazione, l’intervento può essere eseguito anche in età puberale.
Prima dell’intervento, al fine di accertare l’idoneità fisica del Paziente, dovranno essere consegnati, assieme al presente documento firmato, i referti delle analisi e degli esami pre-operatori eventualmente prescritti. Prima di procedere all’intervento correttivo di mentoplastica può essere consigliato al Paziente di sottoporsi a una visita odontoiatrica-ortodontica che generalmente deve comprendere una valutazione della occlusione/masticazione. In casi particolari, sarà richiesta una valutazione allergologica. L’intervento non deve essere eseguito in Pazienti gravide; in caso di dubbio, devono essere compiute le indagini specifiche.
È preferibile, anche se non in tutti i casi obbligatorio, evitare l’epoca coincidente con le mestruazioni. Dovranno essere segnalate eventuali terapie farmacologiche in atto (in particolare con cortisonici, contraccettivi, antiipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, eccitanti), terapie omeopatiche e fitoterapiche. Devono essere segnalate, inoltre, possibili allergie ad antibiotici e farmaci in genere.
Almeno 3 settimane prima dell’intervento dovrà sospendere l’assunzione di medicinali contenenti acido acetilsalicilico (tipo Aspirina, Cemirit, Vivin C, Ascriptin, Bufferin, Alka-Seltzer, ecc.) o vitamina E. La contemporanea assunzione di anticoagulanti orali è da ritenersi una controindicazione all’intervento. Per quanto riguarda la contemporanea assunzione di sostanze come eparina a basso peso molecolare, la sospensione o meno andrà adeguatamente discussa con il Chirurgo.
Almeno un mese prima è consigliato sospendere il fumo, che ha influenze sicuramente negative sulla vascolarizzazione cutanea e dei tessuti, infatti, il fumo limita il flusso del sangue alla pelle e può interferire con i processi di guarigione. Alcuni studi hanno dimostrato che l’incidenza delle complicazioni è di circa 10 volte maggiore nei fumatori.
È necessario informare tempestivamente sull’eventuale insorgenza, prima dell’intervento di raffreddore, mal di gola, tosse, malattie della pelle, che potrebbero compromettere il sereno e diligente svolgersi dell’intervento.
Il giorno precedente l’intervento deve essere fatto un accurato bagno di pulizia completo, uno shampoo, asportato lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi. La sera precedente, va rimosso totalmente e delicatamente il trucco dal volto, e il giorno dell’intervento non applicare alcun make-up al viso. Prima dell’intervento deve essere osservato digiuno di almeno 8 ore da cibi solidi e bevande.
È bene indossare indumenti con maniche comode e completamente apribili sul davanti e calzare scarpe comode senza tacco.
È opportuna la presenza di un accompagnatore nell’immediato post-operatorio e per il rientro a domicilio dopo l’intervento.
ANESTESIA
La mentoplastica è un intervento che può essere eseguito in anestesia generale oppure in anestesia locale e sedazione (somministrazione di farmaci sedativi per via endovenosa allo scopo di mantenere uno stato di sopore e tranquillità), e ancora solo in anestesia locale. Se in sedazione, l’anestetico locale è somministrato quando il Paziente è assopito, in modo da eliminare anche il minimo fastidio dovuto all’iniezione. Generalmente l’intervento di impianto di protesi mentoniera è eseguito in anestesia locale, mentre la genioplastica in anestesia locale assistita da sedazione. Di qualunque procedura si tratti, non vi è dolore durante l’operazione. La scelta del tipo di anestesia potrà essere discussa con il Chirurgo e con l’Anestesista. In ogni caso, dovrà rispondere a tutti i requisiti di massima sicurezza.
MODALITÀ E DURATA DELL’INTERVENTO
Secondo i casi e le preferenze individuali, l’intervento può essere realizzato ambulatorialmente, in regime di ricovero solo diurno o con degenza notturna. L’esperienza accumulata da ogni Chirurgo lo porta a preferire particolari tecniche d’esecuzione e modalità di gestione del Paziente. L’intervento ha una durata variabile, in genere da una a due ore, secondo la tecnica utilizzata; casi complessi possono richiedere più tempo.
Per la mentoplastica additiva mediante protesi si riconoscono due principali modi di esecuzione:
- l’“approccio submentale”, dove l’incisione è praticata all’esterno approssimativamente 5 mm sotto la naturale piega submentale;
- l’“approccio intraorale”, nel quale la mucosa orale è incisa da canino a canino a circa 5 mm inferiormente all’inserzione della gengiva aderente, risparmiando il frenulo; oppure sono prodotte una o due piccole incisioni nella mucosa a livello del canino, in senso verticale per pochi centimetri.
Nel primo caso, una volta praticata l’incisione (lunga qualche centimetro), la cute e i tessuti sottocutanei sono mobilizzati dallo scheletro sottostante con uno scollamento verso il bordo inferiore della sinfisi mandibolare, dividendo le inserzioni del platisma (muscolo superficiale del collo) dal margine mandibolare ed esponendo il periostio lungo la sinfisi. In modo preciso e simmetrico è così confezionata una tasca in un piano solitamente sottoperiosteo. La tasca che accoglie la protesi è fatta in modo che l’impianto si collochi direttamente lungo il bordo mandibolare e non si estenda più in alto della fossetta labio-mentoniera. Dopo l’inserimento della protesi, il grasso submentale e la fascia del muscolo platisma sono accostati e suturati. L’intervento termina con la sutura della cute e generalmente con una medicazione modicamente compressiva.
Nell’incisione intraorale, la sinfisi mandibolare è esposta mediante il sollevamento della mucosa. Si procede al confezionamento di una tasca precisa e alla posizione dell’impianto. In questo caso l’intervento termina con la sutura mucosa.
Per la genioplastica, dopo aver sollevato la mucosa (approccio intraorale) lo scollamento è esteso lateralmente fino ai forami mentali (punti di emergenza dei nervi mandibolari), in modo da evitare traumi ai tronchi nervosi nel corso dell’intervento. È poi praticata un’osteotomia orizzontale. Una volta che la mobilizzazione del segmento mentoniero è completa, possono essere eseguite diversi posizionamenti o procedure. Più di frequente, il segmento inferiore è semplicemente avanzato, potendo ottenere un aumento trasversale di oltre 10 mm. Altre volte può essere ridotto in altezza per diminuire la dimensione verticale del viso o, in altri casi, aumentato in altezza. Dopo l’osteotomia e la nuova posizione, il segmento osseo mentoniero è immobilizzato con una fissazione rigida alla sinfisi mandibolare mediante miniplacche e viti oppure punti metallici.
Come spesso accade in Chirurgia Plastica, si tratta di intervento complesso e non di uniformità routinaria, nel senso che la procedura non è completamente standardizzabile, bensì è personalizzata sulla base delle caratteristiche individuali.
CARATTERISTICHE DELLE PROTESI MENTONIERE
Sono disponibili impianti mentonieri con un’ampia scelta di dimensioni e forma, inoltre esistono diversi tipi di materiali con i quali sono confezionate le protesi mentoniere. Quelle maggiormente usate sono costituite da silicone in forma solida oppure in struttura di un involucro che contiene del gel di silicone (protesi morbide).
I vantaggi di questi impianti includono una pronta disponibilità, facilità di inserzione attraverso una piccola incisione, completa tollerabilità tessutale e ridotta o non palpabile evidenza della protesi dopo la guarigione.
Da ricordare che esistono sul mercato altri materiali come il Dacron, il Gore-tex e altri con i quali sono prodotte alcune protesi per impianti facciali.
La scelta della forma e del volume della protesi deve mirare a conferire un risultato armonico; è preferibile una correzione in difetto piuttosto che in eccesso.
DECORSO POST-OPERATORIO
Durante i primi giorni dopo l’intervento si potrà avvertire in regione mentoniera un dolore pungente o pulsante, di norma controllabile con i comuni antidolorifici e antinfiammatori, che regredirà spontaneamente nel giro di pochi giorni.
È consigliabile per alcuni giorni, mantenere il capo sollevato (posizione semiseduta). Durante il riposo a letto, è consigliabile rimanere sollevati con la testa, usando per la prima settimana dei cuscini sotto il materasso. È utile applicare sulla zona operata una borsa di ghiaccio evitando il contatto diretto con la cute.
Nel caso sia stata compiuta un’incisione intraorale, è prevedibile e normale un modesto sanguinamento dalla bocca nelle prime 48 ore.
L’anestesia può determinare la riduzione della mobilità del labbro inferiore che si accompagna a difficoltà alla completa chiusura delle labbra e sensazione di anestesia all’arcata dentaria. Tali fenomeni, di solito scompaiono entro 24 ore dall’intervento. Si manterranno più a lungo in caso di genioplastica con osteotomia e fissazione.
Se è stato praticato un approccio submentale, per la prima settimana si dovrà mantenere in sede la medicazione ed evitare, per quanto possibile, di muovere eccessivamente la mandibola. I punti di sutura saranno asportati 7-10 giorni dopo l’intervento.
In qualsiasi tipo di procedura, dopo l’intervento si ha un certo grado di edema (gonfiore), associato a ecchimosi (lividi) estese lungo il collo. Il gonfiore e le ecchimosi si renderanno maggiormente evidenti dal secondo-terzo giorno post-operatorio. In assenza di complicanze, tutto regredirà verso la normalità in una o due settimane.
Un certo fastidio può derivare dalla mancata apertura completa della mandibola dovuta alla presenza dei punti di sutura e all’edema.
PRECAUZIONI DURANTE LA CONVALESCENZA
Nel periodo post-operatorio è bene evitare sforzi e nei primi giorni porre particolare attenzione nell’atto del sedersi. La deambulazione è resa difficoltosa dal fastidio provocato dalle ferite chirurgiche e dalle medicazioni. È comunque consigliato deambulare il più precocemente possibile e seguire le indicazioni del Chirurgo per prevenire le complicanze tromboemboliche.
È consigliato dormire, per la prima settimana, in posizione prona (con il dorso in alto), con un cuscino al di sotto della pancia, per ridurre la tensione sulle cicatrici.
Dopo la rimozione dei punti potrà riprendere l’attività lavorativa, possibilmente con ritmi moderati. Per le prime due settimane non dovrà guidare l’automobile.
È assolutamente consigliata l’astensione dal fumo per almeno un mese: il fumo ostacola i processi di guarigione delle ferite.
Per le prime 4 settimane dovrà evitare di compiere un’attività fisica intensa, che potrà essere ripresa con cautela dopo tale periodo, ed astenersi dall’attività sessuale.
Dovrà evitare l’esposizione diretta al sole o a lampade abbronzanti e ad eccessive fonti di calore (ad esempio, sauna) per un mese. Durante tale periodo, inoltre, dovrà indossare notte e giorno la guaina elasto-compressiva, se prescritta.
