Prolasso degli Organi Pelvici (Pop).
Dott. Nardo Tola
Ginecologo
Dott. Nardo Tola
Specialista in ostetricia e ginecologia, Chirurgia ginecologica mininvasiva Uroginecologia Chirurgia estetica dei genitali femminili. Laurea e Abilitazione in Medicina e Chirurgia. Università di Torino nel 1977. Specializzazione in Ostetricia e Ginecologia. Università di Cagliari nel 1985.
Aspetti clinici
Il Prolasso degli Organi Pelvici (POP) è una entità clinica emergente nei paesi occidentali. Pur presentandosi in donne giovani, colpisce soprattutto quelle in menopausa e nella terza età che è il gruppo più numeroso nel nostro Paese, considerata l’allungamento della vita media. Interessa circa il 25% delle donne che hanno partorito e la percentuale aumenta al 50% dopo i 50 anni. I dati epidemiologici stimano che nel 2050 vi sarà un incremento di tale patologia di ben venti volte rispetto all’incidenza attuale.
È la discesa verso il basso delle pareti vaginali dell’utero e spesso anche della vescica e del retto.
A seconda dell’entità della discesa dei visceri si distinguono quattro gradi di prolasso:
1° quando l’organo è ancora contenuto nel canale vaginale
2° quando affiora all’introito vaginale
3° quando sporge al di fuori dell’introito
4° quando l’utero assieme alle pareti vaginali, la vescica e il retto protrudono completamente dalla rima vulvare.
Normalmente, i visceri pelvici sono mantenuti nella loro posizione anatomica da due tipi di supporti; un sistema muscolare, rappresentato dai muscoli del pavimento pelvico, soprattutto dal muscolo elevatore dell’ano ed un sistema fasciale costituito dalla fascia endopelvica che comprende in particolare le fasce Pubo-cervicale e Retto-vaginale e i legamenti Pubo-uretrali, Vescicali, Cardinali ed Utero-sacrali. Questi supporti nel corso della vita possono essere alterati da insulti traumatici o per invecchiamento cellulare.
Le cause più comuni del prolasso sono il parto e la menopausa. Infatti, il prolasso è più frequente nelle pluripare, mentre è raro nelle nullipare; inoltre tende a manifestarsi soprattutto dopo la menopausa. Nel parto, durante il periodo espulsivo, la testa fetale nella sua progressione lungo il canale vaginale può produrre delle lesioni sia delle strutture muscolari che fasciali. Nel corso della menopausa, con la cessazione dell’attività funzionale delle ovaie, si verifica una progressiva perdita di fibre collagene ed elastiche. Vanno aggiunti inoltre altri fattori che comportano un aumento cronico della pressione addominale quali l’obesità, la tosse, la stipsi cronica, un’attività lavorativa pesante.
Oltre il 50% delle donne con prolasso si evidenzia un deficit del supporto pelvico e nel 10-20% di questi casi è presente una sintomatologia clinica significativa
La sintomatologia del POP è in relazione al grado ed al tipo del prolasso stesso, varia da donna a donna ed i sintomi non sono sempre proporzionali all’entità del prolasso. Ci sono infatti donne che pur avendo un prolasso minimo sono molto sintomatiche ed altre che pur avendo un prolasso di grado elevato lo sono pochissimo. Il sintomo più frequentemente riferito è la sensazione di caduta verso il basso dell’utero e della vagina, come un corpo estraneo. Se poi è presente un cistocele (prolasso della vescica) un rettocele (prolasso del retto) o un Enterocele (prolasso delle anse intestinali attraverso un’ernia del peritoneo del Douglas) si associano altri disturbi.
Cistocele
Il cistocele (prolasso della vescica attraverso la parete vaginale anteriore) causa difficoltà alla minzione e spesso costringe la donna ad urinare in posizione semi seduta fino a dover riposizionare manualmente il prolasso per urinare; altre volte invece è presente una perdita involontaria di urina con urgenza minzionale, pollachiuria e nicturia (necessità di urinare frequentemente e di notte).
Rettocele e Enterocele
Il rettocele e l’enterocele (prolasso del retto e delle anse intestinali attraverso la parete vaginale posteriore) possono essere anche asintomatici anche se gradi elevati possono causare difficoltà alla defecazione per cui obbligano la donna a riposizionare il rettocele per defecare, incontinenza fecale, dolori pelvici. Spesso è riferita dalla donna anche difficoltà e disagio nei rapporti sessuali e dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali)
Incontinenza urinaria
L’incontinenza urinaria quando è presente è il disturbo più grave sotto il profilo igienico-sociale. E’ importante per un adeguato approccio terapeutico distinguere tra incontinenza da sforzo (IUS), cioè perdita di urina dopo uno sforzo per esempio un colpo di tosse, uno starnuto, incontinenza da urgenza, cioè perdita di urina dopo un intenso stimolo minzionale, incontinenza mista (quando sono presenti entrambi i disturbi). È necessaria un’accurata valutazione clinica e strumentale pre-operatoria volte a definire la tipologia e grado del POP e dei sintomi associati (IUS, urgenza o difficoltà minzionale, dolori pelvici, incontinenza fecale, stipsi) e la conseguente scelta della procedura chirurgica e del dispositivo protesico più idonei alla correzione del prolasso e dei sintomi ad esso associati.
Trattamento
Lo scopo del trattamento chirurgico del Prolasso degli Organi Pelvici in generale ed utero-vaginale in particolare è quello di migliorare la qualità di vita della donna. Gli obiettivi della terapia sono essenzialmente quattro:
– alleviare la sintomatologia
– ricostruire una anatomia normale
– ristabilire una normale funzionalità
– garantire un risultato duraturo nel tempo
Per la correzione del prolasso, l’intervento a tuttora più utilizzato è la Colpoisterectomia con plastica vaginale anteriore e posteriore, cioè l’asportazione dell’utero per via vaginale con rimozione della parete vaginale anteriore e posteriore in eccesso, ricreando un supporto per la vagina, la vescica ed il retto. Tale intervento, che richiede una degenza post-operatoria che va da 4 a 7 giorni e una convalescenza che va da uno a due mesi, spesso non risolve i problemi urinari e di defecazione associati al Prolasso, anzi a volte li peggiora e detiene inoltre alte percentuali di recidiva (30%) e di morbilità
L’utero, se non affetto da patologia, viene preferibilmente conservato e riposizionato in alto, nella sua sede anatomica.
Lo sviluppo delle tecniche Laparoscopiche ha consentito, rispetto alle soluzioni precedenti, un approccio terapeutico meno invasivo e più rispettoso dell’anatomia e funzionalità degli organi pelvici.
L’intervento di I-POPS (Pelvic Organ Prolapse Suspension) ha segnato una svolta nel trattamento del POP consentendo la risoluzione di gran parte dei problemi indotti da tale patologia senza dover ricorrere all’asportazione dell’utero, senza incisione e asportazione di parete vaginale e quindi con un minor traumatismo, minore percentuale di complicanze e recidive.
La I-POPS consente la correzione integrale del prolasso degli organi pelvici, (utero, vagina e quindi vescica e retto) per via Laparoscopica con conservazione dell’utero e la correzione del prolasso della cervice e cupola vaginale, in pazienti precedentemente sottoposte ad isterectomia, costituendo un’alternativa agli interventi di istero, cervico e colposacropessi laparoscopica ritenuti in tutto il mondo il gold standard ma più complessi, lunghi e soggetti a più complicanze rispetto alla I-POPS.
La rete I-POPS
È costituita da monofilamento intrecciato di Polipropilene, che è un materiale sintetico biocompatibile già utilizzato nella chirurgia protesica della parete addominale da decenni, viene posizionata con tre accessi nella parete addominale di 5 mm e uno di 10 mm e fissata alla fascia interna dei muscoli della parete addominale.
Sono stati effettuati in circa 7 anni dal dottor Nardo Tola oltre 860 interventi di I-POPS con ottimi risultati, ed è in fase avanzata uno studio retrospettivo, caso-controllo su una coorte di 500 donne operate per POP di grado variabile associato o meno a disturbi urinari e della defecazione.
I controlli e le interviste effettuate su queste donne, hanno mostrato risultati estremamente positivi, ed hanno evidenziato un notevole allargamento del target di donne sempre più giovani che richiedono di sottoporsi all’intervento.
Quali sono i vantaggi di questo intervento?
La durata della I-POPS va da 60 a 90 minuti. La degenza è di 2 giorni. La convalescenza è brevissima (7~10 giorni).
E’ una tecnica chirurgica quasi indolore, soprattutto se confrontata con gli interventi tradizionali.
Le recidive sono bassissime (meno dell’1%) soprattutto se rapportate agli interventi tradizionali (circa il 30%)
Le pazienti operabili sono donne di tutte le età, sia giovani, sia molto anziane purché possano essere sottoposte ad anestesia generale. La I-POPS consentendo la possibilità di una successiva gravidanza, permette inoltre la correzione ideale del prolasso genitale e dell’eventuale incontinenza urinaria anche nelle donne giovani ed ancora in età fertile che spesso rimandano l’intervento ad un’età più avanzata per la paura e il disagio di doversi sottoporre all’intervento demolitivo tradizionale che prevede quasi sempre l’isterectomia.
– Rispetto alla Colposacropessi la I-POPS è più semplice, più rapida ed espone a minori complicanze vascolari e nervose.
– La I-POPS risolve i difetti anteriore, laterale, apicale e posteriore; risolve o migliora nettamente l’incontinenza urinaria da sforzo,l’urgenza minzionale e la vescica iperattiva quando associata ed originata dal prolasso, la stipsi, i dolori pelvici, l’incontinenza fecale, il perineo discendente.
Conclusioni
– Il trattamento del Prolasso degli Organi Pelvici è essenzialmente chirurgico. La recente tecnica protesica Laparoscopica I-POPS fornisce ottimi risultati e si presta a donne molto giovani ed a quelle in età avanzata. Il trauma chirurgico minimo consente una rapida ripresa post-operatoria. Le recidive del prolasso sono minime e la vagina mantiene la sua abitabilità e funzionalità.
– Il problema dell’incontinenza urinaria da sforzo, quando non risolto dalla I-POPS (meno del 10% dei casi), viene trattato con successivo intervento protesico mininvasivo (TOT) che risulta la tecnica che dà il miglior risultato e le minori complicanze.
E’ necessario infine ricordare l’importanza della prevenzione del POP, in modo particolare nei momenti più delicati della vita della donna: durante il parto e nella menopausa. Nel primo caso, la prevenzione è basata su una attenta assistenza al parto al fine di ridurre i danni del pavimento pelvico e sul precoce invio della puerpera a dei corsi di riabilitazione perineale. Nel secondo caso, invece, iniziando una adeguata terapia ormonale sostitutiva eventualmente associata a trattamenti riabilitativi specifici per rallentare i processi di atrofia tessutale.