Endometriosi: trattamento laparoscopico
Dott. Giuseppe Santeufemia

Il Dott. Giuseppe Santeufemia, ha eseguito 300 interventi laparoscopici nei vari stadi di endometriosi. Esegue la maggior parte degli interventi ginecologici (80%) in endoscopia, da anni predilige la laparoscopia e l’isteroscopia in quanto tecniche che consentono una diagnosi più accurata e un trattamento chirurgico meno invasivo. E’ autore di circa 9000 interventi chirurgici, ha eseguito come primo operatore più di 2500 interventi in Laparoscopia e oltre 1500 Interventi in Isteroscopia. Effettua la restante parte degli interventi ginecologici con la chirurgia tradizionale, laparotomica (apertura dell’addome) e vaginale.

L’endometriosi è una patologia ginecologica benigna caratterizzata dalla presenza di cellule endometriali (tessuto che riveste la superficie interna dell’utero che ha la caratteristica di crescere e successivamente sfaldarsi ogni mese durante il ciclo mestruale) in sedi anomale al di fuori dell’utero, responsabili di diversi sintomi, in particolare dolore ed infertilità.

L’endometriosi é una malattia misteriosa, debilitante e progressiva che affligge durante la loro vita riproduttiva il 10 – 15 % di donne in tutto il mondo. Essa è rara prima del menarca e tende a decrescere sensibilmente dopo la menopausa.

Fra i disordini ginecologici l’endometriosi è seconda come frequenza solo ai miomi uterini e costituisce la causa del 25 % di tutte le laparotomie eseguite dai ginecologi.

Nel valutare il tipo di terapia da adottare devono essere considerate molte variabili come l’età della paziente, l’estensione della malattia l’entità dei sintomi e il desiderio per la fertilità immediata o differita nel tempo. In molti casi, le indicazioni al trattamento consistono nella presenza del dolore o di una infertilità o di entrambi ed il trattamento può essere chirurgico, medico o la combinazione di entrambi.

L’endometriosi pelvica nei suoi diversi stadi, rappresenta una delle migliori indicazioni alla laparoscopia.

Possono essere trattati brillantemente casi di endometriosi minima, lieve, moderata o severa, anche se presenti cisti endometriosiche o noduli di grosse dimensioni.

Nell’endometriosi, il tessuto istologicamente uguale all’endometrio, si localizza come su riportato, al di fuori dell’utero in altre aree del corpo. In tali sedi il tessuto endometriale si sviluppa sotto forma di cisti, noduli, lesioni, impianti o escrescenze.

La sede più comune di localizzazione ectopica dell’endometrio è sicuramente l’ovaio con conseguente sviluppo di cisti di dimensioni variabili; seguono in ordine di frequenza, i legamenti uterini e il peritoneo del Douglas ( area tra la vagina e il retto).

Le localizzazioni ovariche possono essere:

• superficiali; piccoli focolai del diametro massimo di 5 mm, di consistenza dura, circondati da una zona di retrazione cicatriziale;

• profonde; cisti endometriosiche vere e proprie ( o endometriomi cistici), hanno dimensioni variabili ma in genere il loro diametro non supera i 15 cm, hanno pareti spesse e contenuto ematico e piceo (per questo sono chiamate “cisti cioccolato”).

La complicanza più temibile è la rottura della cisti endometriosica, con possibile sviluppo di un quadro di addome acuto.

Talvolta si possono trovare lesioni endometriosiche anche nelle cicatrici addominali post-chirurgiche, sull’intestino tenue o sul retto-sigma, in prossimità degli ureteri, sulla vescica, nella vagina, sulla cervice e sulla vulva.

Come il rivestimento dell’utero, le lesioni endometriosiche sono responsive agli ormoni del ciclo mestruale. Ogni mese si sviluppano, si sfaldano e sono causa di sanguinamento. Il sangue raccolto in cavità addominale determina infiammazione nelle aree circostanti e formazione di tessuto cicatriziale.

I sintomi riscontrati più frequentemente in caso di endometriosi sono:

• dolori prima e durante le mestruazioni (dismenorrea)
• dolori durante i rapporti sessuali (dispareunia)
• dolore alla defecazione (dischezia)
• diarrea e/o stitichezza
• dolore alla minzione (disuria)
• dolore pelvico cronico
• sanguinamento nelle feci (ematochezia/rettorragia)
• sanguinamento nelle urine (ematuria)
• nausea/vomito
• irregolarità mestruali

L’endometriosi andrebbe sospettata in ogni donna in età fertile che presenta dolori pelvici, soprattutto quando una paziente va incontro a dismenorrea dopo anni di mestruazioni non dolorose.
L’infertilità colpisce il 30-40% circa delle donne con endometriosi ed é un esito comune con il progredire della malattia.

Alcune donne con endometriosi possono anche non presentare alcun sintomo.

L’intensità del dolore non é comunque correlata all’estensione o alle dimensioni delle lesioni. Piccole formazioni (dette petecchiali) si sono rivelate essere più attive nella produzione di prostaglandine (sostanze che attivano i processi infiammatori); questo potrebbe spiegare la significativa sintomatologia dolorosa che spesso accompagna la presenza di impianti piccoli, contrariamente a quanto avviene in caso di endometriosi marcata ove il sintomo doloroso è del tutto assente ed essa viene casualmente scoperta durante un intervento eseguito per altri motivi.

Le prostaglandine sono sostanze sintetizzate in tutto il corpo, implicate in numerose funzioni, e ritenute responsabili della maggior parte dei sintomi dell’endometriosi.
I sintomi spesso tendono a intensificarsi nel tempo, sebbene in alcuni casi si hanno cicli di remissione e ricorrenza.

La stadiazione della malattia viene eseguita durante l’intervento chirurgico. Essa prevede 4 stadi secondo la classificazione dell’American Fertility Society (rAFS):

• Stadio I (malattia minima)
  Si osservano focolai endometriosici isolati, che aderiscono all’esterno della parete uterina, alle tube ed alle ovaie.

• Stadio II (malattia lieve)
  Non sempre vi è una correlazione tra l’entità dei disturbi ed il grado di gravità dell’endometriosi. Pochi focolai endometriosici possono già essere causa di forti dolori.

• Stadio III (malattia moderata)
  Nelle ovaie si possono formare delle cisti dove si raccoglie il sangue mestruale. Quando tali cisti vengono incise nel corso di un intervento, questo sangue appare come una massa viscosa di colore brunastro. Per questo motivo le cisti in oggetto sono chiamate anche cisti cioccolato.

• Stadio IV (malattia severa)
  I sanguinamenti ciclici del focolaio endometriosico, stimolano la continua irritazione del peritoneo con conseguente formazione di cicatrici (aderenze) e di noduli endometriosici che possono penetrare negli organi e nelle strutture adiacenti come intestino, vescica , ureteri,vagina: diffondendo nella cavità addominale. Nella forma severa vi è spesso il coinvolgimento del setto retto-vaginale. Nell’endometriosi avanzata i disturbi sono generalmente più forti.

L’intervento chirurgico laparoscopico, con la rimozione delle lesioni endometriosiche rappresenta senza dubbio a tutt’oggi la principale opzione terapeutica nell’ambito del trattamento del dolore associato ad endometriosi pelvica.