Prolasso vaginale
Dott. Giuseppe Santeufemia

Il Dott. Giuseppe Santeufemia ha eseguito 400 interventi di ricostruzione del pavimento pelvico con tecnica fasciale e protesica.

Il prolasso è un abbassamento rispetto alla posizione normale degli organi endopelvici. Interessa una donna su tre tra quelle che hanno partorito. Sovrappeso e fumo predispongono al prolasso.

[dropcap]U[/dropcap]tero e vagina sono sostenuti all’interno del bacino da una combinazione di muscoli e legamenti che  formano il “pavimento pelvico”. I parti distocici, la stipsi cronica e il normale processo di invecchiamento (carenza ormonale in menopausa) possono indebolire il pavimento pelvico con conseguente discesa degli organi che vi stanno sopra. Il sintomo più comune è la sensazione di qualcosa che scende verso il basso.

Tipi di prolasso

• Se è prolassata la parte anteriore della vagina e si trascina in basso parte della vescica, si parla di Cistocele. In questo caso si può avere perdita di urina quando si tossisce o si ride. Se il cistocele è molto pronunciato si può avere ritenzione urinaria.
• Se è coinvolta la parete posteriore della vagina, questa trascina giù il retto, si parla di Rettocele. In questo caso si può avere difficoltà all’evacuazione.
• Se è interessata solo la cervice si parla di Isterocele, ovvero la discesa dell’utero dalla piccola pelvi.
• Si parla di Prolasso Utero-Vaginale quando sono coinvolti utero e vagina.

Esistono quattro gradi di prolasso:

1. La cervice è ancora a metà del canale vaginale
2. La cervice affiora alla rima vulvare
3. La cervice sporge fuori dalla vagina, in posizione ortostatica con difficoltà deambulatorie
4. L’utero è completamente fuori dalla vagina

Trattamento  chirurgica del prolasso

Lo scopo del trattamento chirurgico del prolasso vaginale è quello di migliorare la qualità di vita della donna. 
Gli obiettivi della terapia sono essenzialmente quattro:

1.   Alleviare la sintomatologia;

2.   Ricostruire un’anatomia normale;

3.   Ristabilire una normale funzionalità:

4.   Garantire un risultato duraturo nel tempo.

La prevenzione è l’opzione migliore, allenando il pavimento pelvico giornalmente per rinforzare i muscoli. Si può fare ovunque e in qualsiasi momento semplicemente contraendo i muscoli come se si volesse trattenere la pipì.

Le tecniche chirurgiche tradizionali prevedono la ricostruzione delle strutture tissutali di sostegno degli organi prolassati. Questi tessuti sono però “deboli” per insufficienza di collagene e sono poco resistenti e ulteriormente indeboliti, dalla dissezione chirurgica necessaria per effettuare l’intervento. A causa di tale deterioramento dei tessuti le tecniche tradizionali per il trattamento del prolasso vaginale presentano un tasso di recidive (numero di pazienti operate in cui il prolasso  si  rimanifesta dopo l’operazione) piuttosto elevato.

L’approccio chirurgico tradizionale prevede di norma, nel caso di prolasso dell’utero (con o senza prolasso della vescica e/o del retto) l’effettuazione della colpoistrectomia, l’operazione, cioè, con la quale si procede all’asportazione dell’utero per via vaginale.

Accanto a tali tecniche tradizionali si sono diffuse negli ultimi anni tecniche di nuova generazione che, attraverso l’uso di strumenti tecnologicamente avanzati ed introducendo materiali di sostegno biocompatibili, permettono di ottenere risultati migliori (con percentuali di recidive molto più basse) e di non ricorrere in maniera sistematica alla colpoisterctomia.  Questi interventi prevedono l’utilizzo di protesi (reti) sintetiche al fine di garantire risultati soddisfacenti e duraturi. Si è passati, dunque, da una chirurgia di ricostruzione ad una chirurgia cosiddetta di sostituzione al pari di quanto già osservato nella chirurgia delle ernie addominali dove la riparazione protesica ha pressoché soppiantato la chirurgia tradizionale.

Tale tecnica è indicata per tutte le tipologie di prolasso vaginale sia del comparto anteriore (vescica) che del comparto centrale-posteriore (utero, volta vaginale, retto); l’operazione si esegue in anestesia spinale, peridurale o totale e si basa sull’uso di una rete in prolene – particolare materiale biocompatibile e non riassorbibile –

– che sostituisce il supporto originario del pavimento pelvico.

La correzione del prolasso del comparto anteriore prevede il posizionamento della rete, senza tensione, al di sotto della vescica, ancorando la stessa ad un legamento (sacro spinoso)  e al forame ottoratorio.

La correzione del prolasso posteriore  avviene anch’essa con il posizionamento di una  rete  senza tensione. In caso di prolasso totale (anteriore più posteriore) con o senza prolasso dell’utero si procede, di norma, alla combinazione delle correzioni sopra introdotte e cioè all’effettuazione dell’ intervento correttivo totale che permette di non dover ricorrere all’asportazione dell’utero.

La tecnica tradizionale utilizzata per la correzione del prolasso totale è la colpoisterectomia associata a plastica vaginale anteriore e posteriore cioè l’asportazione dell’utero per via vaginale con rimozione della parete vaginale anteriore e posteriore in eccesso, ricreando un supporto per la vagina, la vescica ed il retto.

Trattamenti alternativi alla chirurgia

Tra i trattamenti terapeutici alternativi alla chirurgia proponibili alla donna, per la correzione del prolasso uterino, ricordiamo il pessario vaginale. Si tratta di un anello di gomma, che viene collocato in vagina tra il fornice vaginale posteriore e l’osso pubico per sostenere verso l’alto l’utero. Periodicamente ( ogni 4-6 mesi) va rimosso per effettuare una terapia antisettica della vagina, al fine di evitare lesioni da decubito ed infezioni vaginali. E’ indicato nelle donne anziane, che soffrono di gravi patologie tali da rendere controindicato ogni trattamento chirurgico.

Per la correzione di un prolasso di grado lieve-medio associato ad incontinenza urinaria, in particolare nella donna giovane; l’alternativa all’intervento chirurgico è rappresentata dalla riabilitazione perineale, che comprende la chinesiterapia, il biofeedback, l’elettrostimolazione ed infine il trattamento LASER.

La chinesiterapia perineale consiste in una serie di esercizi di contrazione e rilasciamento dei muscoli del pavimento pelvico, al fine di rinforzare il sistema di sostegno degli organi pelvici.

Il biofeedback perineale: si tratta degli stessi esercizi di contrazione muscolare, compiuti con una sonda vaginale collegata ad un apparecchio, che consente di oggettivare con segnali visivi e sonori l’entità delle contrazioni, aiutando la donna a compierli in modo corretto.

L’elettrostimolazione perineale, infine, è indicata nei casi in cui i muscoli perineali non riescono ad essere contratti volontariamente ed in modo adeguato.

Trattamento Laser

Una novità per il trattamento della  perdita di funzionalità del pavimento pelvico causa di disagi a livello sociale e psicologico, che  può verificarsi a qualunque età, soprattutto dopo il parto, quando l’area riproduttiva e uretro- vaginale è sottoposta a uno sforzo inconsueto, è oggi  l’utilizzo del laser vaginale. Il  trattamento laser porta a un recupero della funzione vaginale perduta a causa dei parti, della carenza ormonale e dell’invecchiamento dei tessuti. Nella gran parte dei casi, dopo qualche settimana il muscolo riacquista la propria elasticità. Anche in questi casi, la terapia laser può essere d’aiuto, magari associata a sedute di ginnastica. La procedura viene eseguita in ambulatorio, è indolore e ha la durata massima di 20 minuti per un trattamento ideale di 3 sedute mensili.

Il laser vaginale ripristina il collagene e la vascolarizzazione vaginale aumentandone il tono muscolare, la forza e il controllo volontario della muscolatura della vagina. L’azione della terapia laser è indicata per il trattamento dell’incontinenza urinaria da stress di grado lieve e moderata, in cui la ginnastica perineale non ha funzionato ed in cui il trattamento chirurgico può inizialmente sembrare eccessivo.

L’innovativo sistema laser  agisce grazie all’ effetto foto-termico sui tessuti vaginali. La sua azione è semplice ed efficace: il raggio di luce emesso riscalda le pareti vaginali stimolando il rimodellamento delle fibre di collagene e la produzione di nuovo collagene.
Il risultato finale è che l’organo genitale femminile recupera la sua struttura originaria e la donna, già dal primo trattamento, comincia a notare i primi giovamenti e recupera il senso di benessere.