Dott. Luciano Carboni

LA NUOVA ERA TERAPEUTICA A PARTIRE DALL’EMPAREG

Buongiorno ! ragazze e ragazzi, vengo subito al sodo

EMPAREG, sicurezza e beneficio cardiorenale sono statisticamente assicurati… “non si possono negare gli SGLT2 inibitori a ogni persona con diabete di tipo 2 ad elevato rischio cardiovascolare… scrive così Marchesini sul sito SID

… e da qui alla nota 100 il passo è stato breve… 

… siamo entrati così nell’era della TERRITORIALIZZAZIONE PRESCRITTIVA DELLA DIABETOLOGIA !!! 

E’ questo che serve ai nostri pazienti ?  

Certo: 

• Forse ci voleva il risveglio di quelle coscienze ancora tiepide o dormienti sul rischio cardiovascolare 

ma EMPAREG ha generato a volte un’ENFASI TOTALIZZANTE (cioè che i nuovi farmaci, compresi gli analoghi GLP1, abbiano risolto i nostri problemi)

• ma direi che siamo ancora lontani dalla presa in carico del rischio globale che – non è solo metabolico, CV o oculare o renale –  il rischio è anche oncologico, è anche quello della decadenza cognitiva del diabete tipo 3 
• e comunque con EMPAREG SIAMO ARRIVATI TARDI, a malattia cardiovascolare accertata! là dove avremmo potuto / dovuto fare qualcosa già prima !
• e soprattutto sapete quale è l’ NNT in EMPAREG ? cioè IL NUMERO DI  PAZIENTI DA TRATTARE per ottenere UNO di quegli obiettivi altisonanti (mortalità, scompenso, ricoveri)  63 (un paziente su 63 se ne avvale !)
• e per gli agonisti GLP1 ??? NNT da 62 a 312 

Messaggio ? NON E’ UN PROBLEMA DI SIGNIFICATIVITA’ STATISTICHE…

LE SIGNIFICATIVITA’ STATISTICHE CI SONO !!!

AFFASCINANTI anche  ma per favore ci vuole LA CONSAPEVOLEZZA che non possiamo affidare loro ruoli  totalizzanti con quegli NNT  

…CHE FARE ALLORA ? forse più che la luna proporrei di tenere i piedi per terra

Primo salvaguardando il buon uso della METFORMINA ! recuperando gli insegnamenti di Sergio Muntoni 

Secondo VI PROPONGO UNA RIFLESSIONE SU DUE STUDI

CHE HANNO 2 CARATTERISTICHE FONDAMENTALI che li accomunano : 

NNT = 5 

e soprattutto   un’impronta sostanziale EDUCATIVA ???

Uno antico, DCCT   …nel momento in cui sdogana la variabilità e ne fa sistema, trasforma il paziente da suddito a partecipante attivo e protagonista della gestione autonoma di carboidrati e insulina….

E così anche gli esiti CV sono super !!! 

NNT  !!! = 5 

E poi lo STENO 2 

Nasce nel 95, dura 8 anni, CARATTERISTICA ? mantenere l’aderenza al trattamento multifattoriale (pressione, dislipidemia, glicemia (e gliclazide è la sulfanilurea, attività fisica, peso E non ci sono diete chetogeniche…)! è atto fortemente EDUCATIVO…  a 21 anni di distanza (2016) documenta una sopravvivenza di 7.9 anni superiore rispetto al trattamento tradizionale e il ritardo di oltre 8 anni della malattia CV compresa l’incidenza di scompenso cardiaco, di ospedalizzazioni, nefropatia e retinopatia. NNT = 5 !!!

La sfortuna di STENO 2 è di essere contemporaneo a EMPAREG e così  non ha spazio e non ha sponsor MA ci aiuta a domandarci se non sia il caso, dal momento che 

una TERRITORIALIZZAZIONE PRESCRITTIVA DA SOLA FORSE NON BASTA (NNT)  se UNA TERRITORIALIZZAZIONE EDUCATIVA possa  forse avere un ruolo ??? : nel senso di affidare al paziente quelle potenzialità di cura CHE NON POSSONO CHE ESSERE SUE e prenderci carico di tutto quello che questo comporta da parte nostra 

Per chi mi conosce non è concetto nuovo… e oggi qualcuno potrebbe pensare che sia una fantasia operativa… non c’è tempo, non c’è spazio… ma questa nostra diabetologia sarda è nata proprio da qui…

… tempo e spazio e noi eravamo ancora MENO quando ho costruito il centro di Iglesias… (1978) – cari Angelo e Giacomo – nella pratica e nel programma AVEVAMO  interventi educativi  reali – con attività fondamentali di / in gruppo… e così nel progetto elaborato per l’approvazione regionale. 

È una modalità che esporto al SS.Trinità (anni 80-84) e i risultati (pubblicati) sono entusiasmanti : glicata e ricoveri si abbattono

la esporto al Brotzu  risultati si ripetono ma un cambiamento radicale, LI’, è troppo ambizioso  cmq riesco a dar vita al GSDS (Gruppo di Studio Diabete in Sardegna) che partorisce un progetto a firma mia – e di Giorgio Medda, con una esuberanza di personale in funzione educativa. Riesco rocambolescamente a sostenerlo e a farlo approvare dal consesso diabetologico /internistico del momento e Angelo Corda dà una mano perché il progetto arrivi all’assessore Ladu (Psdaz); gli viene  l’acquolina in bocca tante sono le assunzioni che può gestire  nascono 22 centri  la diabetologia è fisicamente territorializzata !!!

Io la pago cara…  vengo punito, esiliato   c’è chi la fa da predone e da padrone  ma la territorializzazione educativa non decolla  nessuno neanche si sperimenta in quelle forme di attività educative di gruppo che erano parte fondante del progetto e a cui era dovuta l’esuberanza di personale e la nascita dei tanti centri di diabetologia

hanno la meglio i Potenti  e gli ignavi ma  piano piano – con il credo e l’entusiasmo derivato più dai pazienti che dalle istituzioni, con il supporto di chi mi ha insegnato e voluto bene  e di chi ha collaborato, 

riusciamo a costruire, SS.Trinità e poi Binaghi,  una Diabetologia con identità educativa e con tante attività di gruppo (14 erano i diversi corsi che ho lasciato al Binaghi tenuti ogni mese da tutti i medici (meno uno) e infermieri, in un’aula  multimediale ogni volta estemporaneamente costruita (CIRA e ALESSIA l’hanno sperimentata), e in un’aula dedicata poi, al Binaghi… almeno 25 campi scuola residenziali annuali per adulti e bambini. Tanti sono stati i corsi educativi residenziali per diabetologi e MMG. Realizziamo attività di arte-terapia. Scopriamo e usiamo strumenti affascinanti quali  metaplan,  PRISM, passaporto sensoriale, e in ultimo il Teatro del Vissuto : 37 edizioni, l’ultima a luglio di quest’anno, ,…, Insomma tempo, spazio e risorse ; le abbiamo trovate.

Abbiamo Mystar : è un sistema di raccolta dati informatizzato di cui fatemi riconoscere a Lao Lostia un credo antico e originario, pionieristico paternità, entusiasmo e operatività, 

che ci permette di documentare i risultati con i numeri del File dati AMD

anche I ricoveri in UTIC dei nostri pazienti ci danno ragione 

Ci abbiamo provato, insomma, a essere in linea con la dichiarazione di Sain Vincent che recita, vi ricordo : nessuno degli obiettivi di prevenzione e cura potrà essere raggiunto a meno che non siano sviluppati efficaci programmi educativi a tutti i livelli di cura.

EMPAREG e gli studi su GLP1 potranno essere d’aiuto ?

Credo fortemente di sì… ma credo che sia evidente che non ci possano dare tutto e che quello che ci potranno dare deve passare attraverso una diabetologia che sia SI TERRITORIALE ma NON SOLO PRESCRITTIVA (ricordate NNT ?), bensì una diabetologia di accompagnamento…. 

Che è l’ottica educativa !!! non quindi di sola istruzione, o apprendimento, e che non può essere solo individuale – se non per altro per la numerosità dei nostri pazienti – ma anche di gruppo soprattutto per il valore di immagine, di traino e soprattutto di reciprocità che il gruppo ha !

Questa è la mia proposta per la nuova era terapeutica a partire dall’EMPAREG  non bastano i farmaci innovativi o le tecnologie avanzate ci vuole un medico che abbia l’umiltà, la voglia e l’entusiasmo di rendere un paziente partecipe e protagonista e che sia disponibile 

• ad aiutarlo quando serve veramente 
• e soprattutto quando quel paziente non ce la fa !

Grazie 

DEI 

GED e CoGED